5.4. Возможные подходы к повышению точности импедансометрического мониторинга


5.4. Возможные подходы к повышению точности импедансометрического мониторинга


^ 5.4.1. Совершенствование алгоритма обработки реосигнала


Во взаимодействии с разработчиками реомониторов были отработаны две модификации ал­горитма, повысившие его помехозащищенность.

Во-первых, стала возможной обработка реосигнала без синхронизирующего сигнала ЭКГ. Создание такого алгоритма было продиктовано необходимостью обрабатывать реосигнал в условиях кардиоплегии на фоне работы АИК (см. 5.4.2) и меньшей помехоустойчивостью ЭКГ по сравнению с реограммой. Последнее обстоятельство легкообъяснимо, если принять во внимание различие происхождения сигналов ЭКГ и ИРГТ: в первом слу­чае усиливаются биопотенциалы организма, тогда как во втором регистрируются электрические характеристики тканей при подаче на них искусственной, внешней разности потенциалов.

Во-вторых, была усовершенствована процедура распознавания реосигнала и алгоритм вычис­лений в условиях зашумленного сигнала. Для решения последней задачи в качестве альтерна­тивы штатному расчету МОК как суммы ударных объемов был введен "аварийный" вариант его расчета как произведения УOK качественно записанного кардиоцикла на ЧСС, вычисленную из его длительности. Результатами такого расчета мы не пользовались в научных целях, однако практически они позволяли ориентироваться в величинах СИ и ОПСС даже на фоне почти непрерывной работы электрохирургической аппаратуры.


^ 5.4.2. Калибровка реографического мониторинга


Расхожее мнение об ошибках реографического определения МОК побудило нас верифици­ровать результаты реомониторинга по какому-либо эталону. Это, с одной стороны, поедставлялось необходимым для независимой оценки точности метода, с другой — создавало возмож­ность уточнить в динамике результаты неинвазивного измерения МОК, единожды откалибровав реомонитор на конкретном больном.

Более низкая воспроизводимость и большая частота "зксцессивных" результатов термодилюции по сравнению с реографией заставили нас отказаться от первоначального намерения ка­либровать реомонитор по катетеру Swan-Ganz. Метод Фика и допплерография были отверг­нуты также из-за значительных и разнонаправленных погрешностей. Более того, современное представление о "независимых" нормативах МОК, измеренного различными способами [1039, 1455], породило следующую идею. Несостоятельность всех методов измерения МОК, включая термодилюцию, в роли эталона измерения побуждает ис­кать принципиальную альтернативу, которой мог бы стать эталон измеряемой величины (по­тока) — искусственно создаваемый МОК со строго заданными параметрами. Такие условия создают либо работа имплантированного искусственного сердца (эта модель использова­лась J.J. Rouby и соавт. для изучения в чистом виде вазотропных эффектов анестетиков [1289, 1290]), либо традиционное искусственное кровообращение во время кардиохирургических операций.

Доступ к последнему методу предоставило нам сотрудничество с кардиохирургическим центром ДГБ №1. Перфузиологи во главе с И.Н. Меньшугиным, изучая постперфузионный водный баланс у детей, применили для этой цели реографический монитор, аналогичный нашему. Начав рабо­тать вместе, мы стали параллельно изучать баланс водных секторов и гемодинамику оперируе­мых детей в исходном состоянии, во время ИК и в постперфузионном периоде.




Рисунок 17.


Уже первые записи выявили ряд неожиданных для нас моментов. Главным из них оказалось от­сутствие принципиальной физической разницы между непрерывным и пульсирующим потоком. Поясним механизм этого феномена схемой (рис.17). Работа роликового перистальтического насоса в режиме непрерывного потока соответствует вращению его ротора с постоянной уг­ловой скоростью. Однако конструкция насоса такова, что подача жидкости осуществляется дискретными порциями, объем которых соответствует отрезкам насосного сегмента между роликами. При этом в момент, когда ролик проходит точку выхода насосного сегмента из обоймы, не только прерывается подача жидкости, на благодаря релаксации сжатого роликом отрезка трубки в выходной магистрали возникает кратковременный обратный ток. Это создает "квази­непрерывный" поток, пульсации которого хорошо видны не только на реомониторе, на также на кривых инвазивного монитора АД и пульсоксиметра; частота пульсации равна удвоенной частоте вращения двухроликового ротора. Образец реосигнала, записанного у ребенка с массой тела 12 кг при частоте вращения ротора 66 мин-1 в режиме "непрерывного" потока, показан на рис.18. Вверху приведена ось с отметкой времени и длительностью записи (426 с); частота пульсации потока составляет 132 мин-1.



Рисунок 18.


С пульсирующим потоком дело обстоит сложнее из-за несовпадения заданного объема подачи за один такт и объема насосного сегмента между роликами. Совершив поворот на угол, соответ­ствующий отрезку насосного сегмента с заданным (тактовым) объемом, ротор останавливается в различных угловых положениях по отношению к срезу обоймы. Это несовпадение приводит к пе­риодичному фазовому сдвигу структуры рабочего цикла. Поскольку при управлении насосом выдерживается постоянный для данного режима угол поворота ротора за один такт, а угловые положения ротора в момент остановки не учитываются, тактовый объем подачи также циклически меняется — колеблется с периодом, зависящим от его величины и диаметра насосного сегмента. Реограмма, приведенная на рис. 19, отражает наложение по крайней мере двух частот: стрелка­ми под кривой отмечены остановки ротора, формирующие заданные пульсации потока, стрелки вверху маркируют "внеплановые" колебания потока, возникающие из-за прохождения ротором среза обоймы. Видно, что поток в течение цикла становится бимодальным, и, таким образом, допущения формулы М.И. Тищенко [180], как и большинства других, оказываются недействитель­ными. Кроме того, такие комплексы нередко не распознаются реомонитором, становится невоз­можной разметка кривой и, следовательно, автоматическая обработка реограммы.



Рисунок 19.


Еще более интересной оказалась реографическая картина при совместной работе АИК и серд­ца ребенка в случае "неполного" ИК. Кривая, представленная на рис. 20 А, отражает фено­мен, известный в теории колебаний как биения и обусловленный интерференцией колебаний различной частоты. Это различие частот приводит к периодичному фазовому сдвигу, минимум которого соответствует максимуму амплитуды результирующих колебаний и наоборот. Пери­од фазового сдвига равен наименьшему общему кратному периодов интерферирующих коле­баний. Сигнал, представленный на рис. 20 А, записан во время неполного ИК у ребенка 4 лет 2 мес. при ЧСС 90 мин-1 (ЭКГ, синхронная с реосигналом, представлена на рис. 20 Б), частоте пульсации АИК 105 мин-1 и объемной скорости перфузии 1600 мл•мин-1.





Рисунок 20.


Несмотря на такую сложность фазовой структуры потока, мы записывали реосигналы при всех возмож­ных режимах работы АИК. Если обработка кривой не выполнялась автоматически, что нередко встреча­лось при пульсирующем потоке, ее проводили после ручной разметки границ отдельных кардиоциклов. Учитывая отмеченную выше принципиальную разницу между пульсирующим и "непрерывным" потоком, мы исследовали соответствующие им группы реосигналов раздельно. В общей сложности было обрабо­тано 30 записей, сделанных на фоне пульсирующего и 18 — на фоне "непрерывного" потока. Поскольку непосредственно рассчитываемой величиной при реографии является ударный объем, анализу подверг­лись все величины тактовой производительности АИК, зафиксированные в 20-секундных фрагментах записей, сделанных на фоне пульсирующего потока и в 40-секундных — на фоне "непрерывного" потока (выбор длины фрагментов диктовался ограничением максимально допустимого размера матрицы в пакете "MatLab"). Далее по результатам расчета каждого отдельно взятого кардиоцикла (аппаратный "УОК") вычислялось соответствующее ему значение реографического СИ (СИр), которое затем сопоставля­лось с заданным СИ АИК (СИа). Для пульсирующего потока, таким образом, общий объем выборки составил 1042 реографических измерения при 25 дискретных значениях тактовой производительности артериального насоса, варьировавших от 2,6 до 40,4 мл. На фоне "непрерывного" потока оказались доступны 1406 результатов реографического расчета, соответствующих всего лишь1величине реаль­ной тактовой производительности — 12,7 мл. Такое единообразие в последнем случае объясняется тем. что в режиме "непрерывного" потока тактовая производительность однозначно определяется диамет­ром используемого насосного сегмента, типоразмер которого применялся всего лишь один — с внутрен­ним диаметром 9,53 мм (3/8 дюйма).



Рисунок 21.


Результаты обработки первой группы данных представлены на графике (рис. 21): величина коэф­фициента линейной корреляции между СИа и СИр составила 0,76. Таким образом, корреляция данных реографии с эталонным потоком АИК оказалась более низкой, чем с результатами термодилюционного метода измерения МОК. Заметно и принципиальное отличие от графика, демонстрирующего сравнение термодилюции и реографии (рис. 14): в случае АИК объемная про­изводительность (СИа) является заданной величиной. Поэтому результаты отдельных замеров образуют на графике не облако точек, как в случае с термодилюцией, а группы точек, лежащих на одной прямой. Точечная проекция этих комплексов на ось абсцисс отражает соответствующие им фиксированные значения заданного СИа. Линейная аппроксимация зависимости между СИа и СИр, представленная на графике прямой, выражается следующими равносильными уравнени­ями регрессии, полученными методом наименьших квадратов:

СИр = 1,03СИа - 0,13 (20)

СИа= 0,97СИр + 0,13 (21)


Из уравнений следует, что реогрофия несколько занижает реальные величины производитель­ности АИК в нормальном диапазоне их значений (а именно при СИа < 4,33 л•м2•мин-1; это граничное значение отмечено на графике пунктирными линиями). График, отражающий результаты обработки реосигналов, записанных на фоне "непрерывного" потока, представлен на рис. 22. Коэффициент корреляции реальной и измеренной величин СИ составил здесь 0,84, превысив, таким образом, степень корреляции данных реографии и термодилюции. Уравнения регрессии для данной выборки выглядят следующим образом:




,

Рисунок 22.


СИр=1,19СИа-0,78 (22)

СИа=0,84СИр+0,66 (23)


Интересно, что при более тесной корреляции реальной и измеренной величин точность измерения тактовой производительности АИК в этом случае оказывается ниже (в уравнениях регрессии вида y=kx+z вo втором случае k больше отличен от 1, а z—от 0). Из уравнений (22) и (23) следует, что точка равенства реального СИа и СИр соответствует 4,11л•м2•мин-1 (отмечено пунктиром). Как видно из графика и величины Rxy самым заметным отличием случая "непрерывного" потока от предыдущего (рис. 21) является значительно меньшая величина разброса результатов реографического расчета СИ. Причина этого, по-видимому, заключается в разобранной выше сложной структуре потока при пульсирующем режиме: больший разброс результатов реографии может отражать дисперсию реальных значений тактовой производительности артериального насоса. Для проверки этой гипотезы мы проанализировали статистическое распределение ошибки реографического определения тактовой производительности АИК в режимах пульсирующего и "непрерывного" потоков. Результаты, представленные на графиках, свидетельствуют о значи­тельных различиях формы распределения (рис. 23: абсцисса — отклонение СИр от СИа, выраженное в процентах последней величины с шагом шкалы10%: ордината — абсолютная частота встречаемости данной величины ошибки в выборке). В случае пульсирующего потока (рис. 23 А) пик распределения сглаживается, отражая набор вариантов тактовой производительности, обусловленных периодичным фазовым сдвигом. В то же время случай "непрерывного" потока (рис. 23 Б), исключающий различие производительности насоса от такта к такту, демонстриру­ет распределение ошибки с более выраженной модой.




Рисунок 23.


Необходимо отметить, однако, что если в случае А (пульсирующий поток) пик распределения приходится на нулевую ошибку, то в случае Б ("непрерывный" поток) он сдвинут к величине ошиб­ки, равной - 10%. Таким образом, графики наглядно подтверждают вытекающее из соответствую­щих коэффициентов корреляции и уравнений регрессии превалирование в случае А случайной, а в случае Б — методической ошибки. Несимметричный характер распределения ошибки в случае А (площадь под кривой в секторе отрицательных значений ошибки больше, чем в секторе ее положительных значений) объясняется, по-видимому, тем, что ось абсцисс на графике А пред­ставлена не истинными, а расчетными значениями тактовой производительности. Первая величи­на оказывается меньше второй, очевидно, за счеттого, что заданный угол поворота ротора (рад) за один такт рассчитывается как постоянная величина, равная

(24)


где V — заданная тактовая производительность, мл, d — внутренний диаметр насосного сегмен­та. см, D — внутренний диаметр его обоймы, см. При этом не учитывается описанный выше изменяющийся фазовый сдвиг углов старта и остановки ротора, приводящий < уменьшению тактовой производительности на отличную от нуля переменную величину. Из такого вида мономодального распределения ошибки для случая пульсирующего потока вы­текает, что



где k и z — соответственно, коэффициент и свободный член линейного уравнения вида (20), в данном случае 1,03 и -0,13. Практически это означает, что при увеличении числа обработанных кардиоциклов результат расчета производительности АИК реографическим способом монотон­но стремится к значению, задаваемому уравнением регрессии. Точность расчета здесь повыша­ется еще и за счет полной идентичности периодов всех обрабатываемых циклов, что исключено при работе сердца в собственном ритме. Таким образом, наличие случайной ошибки реографического определения МОК, имеющей распределение с выраженной нулевой модой, обосновы­вает эмпирически предложенные "усредняющие" алгоритмы обработки реосигнала [551]. Проблемой остается, таким образом, методический компонент ошибки, который в наших на­блюдениях, как это ни странно на первый взгляд, оказался выше при большей стереотипности реальной тактовой производительности АИК. Мы предположили, что причиной более выра­женной методической ошибки в случае "непрерывного" потока является более высокая тактовая частоте искусственных кардиоциклов. В самом деле. этот фактор был наиболее существен­ным отличием между группами: если взять полные объемы выборок, средний период при пульси­рующем потоке составил 0,57±0,05 с, тогда как при "непрерывном" потоке эта величина, не ограничиваемая здесь физиологическими нормативами, оказалась равной 0,45 ± 0,07 с. Для проверки этой гипотезы мы исследовали зависимость относительной ошибки реографического определения СИ (А = (СИр-СИа)•СИа) от величины периода кардиоцикла Т (с) раздельно в группах пульсирующего и "непрерывного" потоков. Результаты представлены на рис. 24 (соответственно, А и Б). В случае А коэффициент корреляции между периодом и вели­чиной ошибки оказался несущественным (0,16). В то же время в случае Б была выявлена значи­мая корреляция (R, = 0,92), а взаимосвязь выразилась уравнением регрессии:

Δ =0,69T-0,4 (26)





Рисунок 24.


Таким образом, в случае "непрерывного" потока величина ошибки действительно оказалась за­висимой от периода (или частоты) ритма. При этом визуальная оценка графика (рис. 24 Б) позво­ляла предположить, что особенно значимая корреляция между Т и Д существует при значениях Т 0,5 сдало еще более яркую картину зави­симости относительной ошибки от периода (рис. 25). Коэффициент корреляции здесь составил 0,82, а уравнение регрессии выглядело как

Δ=1,15T-0,59 (27)




Рисунок 25.


График и уравнение (27) демонстрируют более резко выраженную зависимость А от Т (по срав­нению с уравнением (26) аналогичного вида у = кх + z в уравнении (27) больше величина k и модуль величины z). Меньшее значение коэффициента корреляции отражает меньшую величи­ну отношения баз расчета Rxy по абсциссе и ординате к дисперсии ординаты (соотношение "полезный сигнал/шум").

Следовательно, методическая ошибка реографии, занижающая тактовую производитель­ность артериального насоса АИК, действительно существует и прогрессивно нарастает с увеличением частоты следования тактов работы насоса: в нашей выборке наблюдений особенно заметно влияние этой ошибки сказывалось при длительности периода Т < 0,5 с, соответствующей тактовым частотам выше 120 мин-1. Возможно, причиной данного фено­мена является экспоненциально нарастающая по мере укорочения периода нелинейность артериального наполнения и венозного оттока, прогрессивно выводящая процесс за рам­ки допущений формулы М.И. Тищенко [180]. Дополнительным фактором, ослабляющим влияние частоты на ошибку измерений при Т > 0,5 с, является отмеченное выше преобла­дание при пульсирующем потоке случайной ошибки, снижающей общий коэффициент кор­реляции данных до 0,76.

Пользуясь данными, полученными во время искусственного кровообращения, у 13 детей осущест­вили реографический мониторинг в постперфузионном периоде. При этом для целей настоящего исследования было записано 16 образцов реосигнала. Принцип калибровки реографического мониторинга по АИК, лежавший в основе данной программы, предполагал экстраполяцию урав­нения регрессии, полученного по эталонному потоку, на измерение производительности сердца больного. Вывод уравнения вида y=kx+z, основанный на предположении о линейном характере ошибки, требует наличия данных расчета СИр не менее чем при двух значениях эталонного пото­ка; достоверность результата при этом оказывается тем выше, чем больше различие этих двух значений (база расчета регрессии). Такое оказалось возможным в трех случаях, когда объемная скорость перфузии менялась в ходе ИК. В качестве примера полной серии наблюдений на рис. 26 приведены записи реосигнала у ребенка 8 мес. до начала (А), во время ИК в режиме пульси­рующего потока с частотой 115 мин-1 при ОСП 11 20 мл•мин-1 (Б) и 570 мл•мин-1 (В) и в постперфузионном периоде (Г).

В итоге оказалось возможным, во-первых, сделать более точным неинвазивное измерение МОК после завершения ИК, во-вторых, сравнить дооперационную величину сердечного выброса (также уточненную по данным калибровки) с его постперфузионным значением. Так, в приве­денном на рис. 26 примере скорректированное значение СИр до операции составило 2,6 л•м2•мин-1 (против 2,45 по некорректированным показаниям монитора), а после опера­ции — 2,35 л•м-2•мин-1 (запись, приведенная на рис. 26 Г; некорректированное значение здесь составило 2,2 л•м-2•мин-1).




Рисунок 26.


Таким образом, даже при существенно измененной структуре кардиоцикла, не встречающейся в естественных условиях, и заметно отличающихся от взрослых пропорциях тела ребенка, мо­ниторинг интегральной реограммы тела по М.И. Тищенко обеспечивает хорошую корреляцию результатов с истинными значениями расхода крови в большом круге кровообращения. Калиб­ровка реографического монитора на конкретном больном по эталонному потоку аппарата искусственного кровообращения позволяет осуществить коррекцию получаемых результатов, уменьшив влияние методической ошибки.


6. Заключение


Состояние кровообращения определяют три главные составляющие: объем крови, тонус сосудов и механика миокарда. В виде преднагрузки, постнагрузки и сократительного статуса желудочков влияние этих трех детерминант фокусируется в величине минутного объема кровообращения, определяющего, в свою очередь, глобальную доставку кислорода. Сердечный выброс, падение которого играет центральную роль в патогенезе всех вариантов острой циркуляторной недоста­точности, является главным гарантом гемодинамичёской стабильности организма. Однако мониторинг минутного объема до сих пор сопряжен со значительными техническими трудностями. Исторически первые методы, основанные на использовании газообразных инди­каторов, помимо трудоемкости и дороговизны, страдают большими методическими погрешнос­тями. Анализ разведения жидких индикаторов получил широкое распространение в виде термодилюции — высокоинвазивной процедуры, многие годы считавшейся эталонным методом из­мерения сердечного выброса.

Сегодня одной из доминирующих тенденций стал отказ от инвазивности во всех ситуациях, где это только возможно, даже при условии сознательной потери некоторого количества диагнос­тической информации. По этой причине термодилюции все чаще предпочитают эхолокационные и импедансометрические методы. Однако развитие эхолокации концентрируется на уни­кальных возможностях оценки локальной кинетики стенки сердца, тогда как в измерении объе­мов точнее оказалась импедансометрия. Техническое удобство и экономическая выгода также на стороне последнего метода.

Сравнение точности различных методов привело к выводу о правомерности существования независимых стандартов измерения МОК, в частности термодилюционного, эхографического и импедансометрического.

Важной проблемой является энергетическая оценка кровообращения — с позиций как глобаль­ного аэробного обмена, так и адекватности энергозатрат сердца. К сожалению, в литературе отсутствует системное представление об оптимальной пропорции между этими взаимосвязан­ными аспектами гомеостаза. В клинике управление сердечным выбросом нередко подчинено доктринам, экстремизм которых означает выбор между системной гипоксией и ишемией мио­карда.

Итак, мониторинг МОК считается "крайне полезным для пациентов в операционной и палате интенсивной терапии" [11 83] и "необходимым для больных с заболеваниями сердца, требую­щих оперативного лечения" [609]. Однако использование такого мониторинга является, осо­бенно в нашей стране, почти исключительной прерогативой кардиоанестезиологии — несмот­ря на то, что проблема адекватности насосной функции сердца намного шире. Она актуальна не только для каждого хирургического больного с сопутствующей сердечно-сосудистой пато­логией, на и во всех ситуациях, чреватых развитием во время анестезии острых циркуляторных расстройств.

Таким образом, сегодня логичным следующим шагом представляется концептуальное и методи­ческое обоснование внедрения мониторинга МОК в практику общей анестезиологии. В клиническом материале нашего собственного исследования оказались представлены плано­вая и экстренная хирургия, включая общехирургические и специальные вмешательства, в том числе операции на открытом сердце у детей в условиях гипотермии и искусственного кровооб­ращения. Таким образом, сформированная выборка клинических наблюдений является доста­точно представительной для суждения о предмете настоящего исследования. Спектр методов обезболивания включил практически все применяемые сегодня методики: от традиционных видов общей, регионарной и комбинированной анестезии до наиболее совре­менных вариантов, в том числе адренопозитивной и аденозиновой аналгезии. Уровень техни­ческого обеспечения анестезии также варьировал от широко распространенной устаревшей аппаратуры до вполне современных образцов. Для исследования гемодинамики во время операции и анестезии использовали практически весь набор современных методик как инвазивного, так и неинвазивного характера. При этом значительную долю показателей регистрировали в реальном масштабе времени (мониторинг), а главное внимание уделяли динамической оценке минутной производительности сердца и сис­темного сосудистого сопротивления. С целью верификации значений этих показателей приме­няли дублирование методик их измерения.

Статистическая обработка данных была ориентирована на предельную строгость математи­ческих подходов, в результате чего обеспечивалось полное отсутствие произвольных допуще­ний (информационных артефактов обработки) и, с другой стороны, предотвращалась потеря информации.

Предложена специальная графическая форма представления результатов, повышающая его наглядность и возможности анализа данных. Таким образом, представительность материала, выбор методов исследования и представле­ния показателей создают все необходимые предпосылки для достоверности как первичных дан­ных, так и результатов их обработки и анализа. Опыт клинического использования реографического мониторинга центральной гемодинамики позволяет охарактеризовать его как простой в использовании и не имеющий противопоказа­ний неинвазивный метод контроля кровообращения во время анестезии. С метрологической точки зрения он отличается достаточно высокой точностью, подтвержденной не только сравне­нием его результатов с результатами метода термодилюции, на и калибровкой по эталонному потоку различной фазовой структуры, создаваемому аппаратами искусственного кровообра­щения в условиях гипотермии и кардиоплегии. Воспроизводимость данных реографического мониторинга оказалась выше, чем у термодилюционного измерения сердечного выброса и не зависела при этом от реальной величины МОК. Основной проблемой метода остается срав­нительно невысокая помехозащищенность, приводящая в условиях операционной к появлению многочисленных артефактов и заставляющая в ряде случаев переходить на огрубленные алгоритмы обработки сигнала. В то же время точное соблюдение технических деталей позволяем значительно снизить уровень помех. Создание алгоритмов обработки сигнала, снижающих влияние помех и артефактов записи, также может существенно повысить точность и надеж­ность метода.

Катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz, примененная нами в ка­честве метода сравнения по общепринятым клиническим показаниям, проявила себя относи­тельно несложным технически и при условии неторопливого исполнения достаточно безопасным методом. Не предоставляя врачу дополнительной ценной информации относительно про­изводительности сердца и ОПСС, методика оказывалась незаменимой в условиях рассогла­сования преднагрузки желудочков.

Ситуации, предрасполагающие к такому рассогласованию, и являются основным показа­нием к катетеризации ЛА, тогда как контроль сердечного выброса и сосудистого сопро­тивления большого круга может успешно осуществляться с помощью неинвазивного реомониторинга.

Интересной клиника-экспериментальной моделью является реографическое измерение пото­ка, создаваемого во время операций с искусственным кровообращением артериальным насо­сом АИК, работающим в различных режимах. Теоретическое значение данной модели состоит в возможности оценки точности реографии по эталонному потоку различной временной и фа­зовой структуры, а практическое — в калибровке реографического метода по эталонному по­току на конкретном больном, что повышает точность измерения производительности сердца в постперфузионном периоде.


^ ГЕМОДИНАМИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ


1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии

1.1. Ингаляционные анестетики


Наиболее яркий гемодинамический эффект галогенсодержащих анестетиков — снижение АД. В условиях нормоволемии снижение САД примерно на 25% при FI 1МАК характерно для галотана [545, 813], энфлурана [387] и изофлурана [1457], в том числе и у детей [1086].

Такой результат объясняется как снижением производительности сердца за счет прямой де­прессии сократимости, так и падением тонуса сосудов [1168]; обнаруженное в эксперимен­те и клинике влияние анестетиков на состояние водителя ритма и проводящей системы [243, 823, 1035, 1206, 1261], по-видимому, в отсутствие нарушений ритма не играет непосред­ственной роли в развитии гемодинамических эффектов [1200, 1262]. Два механизма, одна­ко, выражены у разных препаратов данной группы в разной пропорции: для галотана и осо­бенно энфлурана ведущим механизмом признается падение МОК [545, 1457], для изофлу­рана основная роль отводится снижению ОПСС [274, 759, 1060, 1457], а дезфлуран дает на фоне снижения ОПСС даже рост МОК [1643]. В эксперименте показано, что резкая вазодилатация и гиперкапния при высоких (около 2 МАК) F изофлурана также возвращают МОК на исходный уровень. Интересно, что у пожилых больных ингаляция изофлурана вызы­вает большее снижение АД за счет содружественного падения МОК, тогда как у молодых лиц более заметным оказывается депрессивное действие галотана [1029]. Показано, что изофлуран, в противоположность галотану, увеличивает кровоснабжение трансплантата при энтероэзофагопластике [797]; препарат не влияет на легочную гипертензию, вызванную аль­веолярной гиперкапнией [1594]. Вазодилататорная активность знфлурана, как и его кардио-депрессивный эффект, превосходит таковую галотана [387]. Новейший из препаратов данной группы — севофлуран, обеспечивающий более быстрое постнаркозное восстановление активности ЦНС, чем пропофол [404], в эксперименте снижал МОК в меньшей степени, чем галотан [683], тогда как клинические оценки, в частности, у детей, оказались противоречи­выми [556, 650, 710, 765, 839, 1091]. По влиянию на ОПСС севофлуран, по-видимому, не отличается от изофлурана [1586].

С точки зрения механической эффективности сердца соотношение кардио- и вазотропного эффектов изофлурана оказывается более выгодным, чем у галотана: последний угнетает со­кратимость в большей степени, чем увеличивает эластичность артерий, тогда как у изофлурана эти эффекты выражены пропорционально и, таким образом, вентрикулоартериальное сопря­жение не страдает [841].

Описано несколько механизмов перечисленных явлений. Показано, что галотан, энфлуран и изофлуран в близкой степени снижают медленный входящий ток Са++ [350, 351, 974, 975]. В то же время глубина депрессии миокарда, хорошо коррелируя с концентрацией свободного Са+ в саркоплазме кардиомиоцитов, плохо соотносится с уровнем подавления медленного тока, что указывает на наличие альтернативных механизмов. Одним их них является нарушение на­копления Са+ саркоплазматическим ретикулумом, продемонстрированное в экспериментах на изолированных мышечных волокнах [373, 1477, 1478, 1480, 1616] и пузырьках ретикулума [329, 330], и связанное, вероятно, с подавлением АТФ-азной активности последнего [983]. Градация выраженности этого эффекта выглядит как галотан = энфлуран > изофлуран [373, 509, 967]. Этот феномен — облегчение освобождения Са++ и угнетение его обратного захвата, при­водящие к дефициту Са++ для запуска последующего мышечного сокращения — вероятно, лежит в основе начального быстропреходящего роста сократимости [973] и, возможно, имеет отно­шение ктриггерной роли галогенсодержащих препаратов в развитии злокачественной гипертермии [588, 621].

Альтернативным механизмом влияния галогенсодержащих препаратов на миокард является уг­нетение активности сократительных белков [247], опосредованное, вероятно, через Са++-зависимое образование актомиозинового комплекса. Этот эффект доказан [891, 1477, 1478, 1479] падением отношения [Са++] напряжение в изолированных миофибриллах при фиксиро­ванной [Са++]. Другие свидетельства — снижение всеми галогенсодержащими анестетиками динамической жесткости миофибрилл при Са++-индуцированной контрактуре [1376] и угнете­ние галотаном миозиновой АТФ-азной активности [1033, 1135]. Интересно, что галотану и изофлурану присуще протекторное действие при ишемии мио­карда [331, 450, 607, 642, 1152], непосредственно вытекающее из угнетения сократимо­сти. Изофлуран повышает толерантность к ишемии, вызванной электростимуляцией пред­сердий с высокой частотой у больных ИБС [1504]. Галогенопроизводные считаются также оптимальным (безопасным с точки зрения развития ишемии) дополнением к опиоидной анестезии в тех случаях, когда она сама по себе не может обеспечить удовлетворительное управление гемодинамикой [256, 724, 1041, 1133] (противоположное мнение и опасе­ния-[1009, 1303]).

Вазодилататорный эффект галогенсодержащих анестетиков в невысоких концентрациях харак­теризуется существенной зависимостью от дозы (F ) и регионарных особенностей сосудистого русла, тогда как глубокая анестезия вызывает резкое генерализованное расширение артериол и венул [960]. В экспериментах на изолированных полосках артериальной стенки галоген-содержащие препараты демонстрируют дозис-зависимое угнетение сократительных ответов на химические стимулы [325, 1080, 1426]. Этот эффект связывают с вмешательством в процес­сы синтеза, освобождения и транспорта оксида азота NO [1391]; показано усиление изофлу-раном легочной вазодилатации в ответ на введение донатора NO SIN-1 и подавление ответа ОЛСС на нитропруссид и брадикинин [622]. С другой стороны, на возможное участие адренергических механизмов указывает исчезновение вазодилатирующего эффекта изофлурана на фоне β-блокады в эксперименте [1182]. Получены также свидетельства в пользу Са++-опосредованного механизма релаксации, аналогичного таковому в миокарде [1482]. Градация выраженности вазодилатирующего эффекта выглядит как изофлуран > энфлуран > галотан [960]. Более мощная вазодилатация на фоне ингаляции изофлурана по сравнению с галотаном пока­зана у пациентов с искусственным сердцем "Jarvick-7" в режиме МОК = const [1290]. В то же время изофлуран слабее, чем энфлуран, угнетает механизм гипоксической легочной вазокон-стрикции [1399]. Использование ПДКВ на фоне ингаляции изофлурана может приводить к кри­тическому падению гемодинамики за счет сочетания симпато-адреналовой депрессии и нара­стания активности ангиотензина II [232].

Важная роль Са++-опосредованных механизмов иллюстрируется быстрым купирующим действием хлорида кальция на циркуляторную депрессию, вызванную галотаном [506]; возможно, резкое падение ОПСС при введении NaHCO3 на фоне ингаляции галотана также объясняется снижением ионизированой фракции Са++ за счет алкалоза [826]. Очевидно, различия между препаратами касаются не только мощности, на и механизмов вазодилататорного эффекта (или доли участия каждого из них в конечном результате): так, показа­на большая зависимость от нейрогенного симпатического тонуса вазодилатации, вызванной дезфлураном, нежели изофлураном [1485]. Давно отмечено, что быстрое увеличение F, галогенсодержащих анестетиков вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа [198, 248], прямо противоположную характеристическим эффектам препаратов. Это явление связывают с раздражением дыхатель­ных путей [1501].

Закись азота даже в концентрации 1,5 МАК (достижимой в условиях гипербарии) не оказыва­ет существенного влияния на МОК и тонус сосудов [1627], В экспериментах in vitro N2O де­монстрирует прямую депрессию миокарда [1481], однако in vivo и в клинике обусловленная ею симпатическая активация компенсирует этот эффект [466, 767] (противоположное мнение — [184, 548); авторы работы [1086] отрицают развитие симпатической стимуляции у детей). В сочетании с апиоидами ингаляция закиси азота вызывает уже бесспорную депрессию сократи­мости в клинике и эксперименте, приводя к падению ударного и минутного объемов, АД и росту ОПСС [295, 955, 1057, 1464, 1465]. (Предложено неожиданное объяснение: депрессию вызывает не N2O, а снижение FIO2 [1041]!). Важным эффектом N2O является увеличение ОПСС, не ведущее, впрочем, к росту ДЛА при исходной легочной гипертензии [745]. В то же время в хирургии врожденных пороков сердца у детей N2O считают безопасным дополнением к опиоидам [467].

Градация выраженности депрессии миокарда in vitro представляется как галотан > энфлуран > изофлуран >> NO [1481] или энфлуран > галотан > изофлуран >> N2O [387]. В условиях интактного организма падение АД по механизму барорецепторного рефлекса (ре­цепторы sinus caroticus —> n. Glossopharyngeus —> интегративный центр nucleus posterior n. Glossopharyngei —> симпатические эфференты) вызывает увеличение ЧСС, сократимости мио­карда, тонуса артериол и венул [103, 694, 699, 737, 1274, 1405]. Галогенсодержащие анестетики угнетают реакцию ЧСС на гипотензию [533, 887, 1072]; в наименьшей степени это присуще изофлурану, что отчасти объясняет относительную стабильность МОК на фоне вызываемого препаратом резкого снижения ОПСС [887]. Среди доказанных механизмов угнете­ния барорефлекса — снижение афферентной импульсации рецепторов [1344] и депрессия центральных интегративных механизмов с подавлением вегетативных эфферентных потоков, в наибольшей степени свойственная галотану [284, 1345]. Если компенсаторная тахикардия все же развивается, добавка опиоидов способна ее устранить [297, 384]. В качестве перспективного ингаляционного анестетика изучается ксенон, инертный газ, взаи­модействующий, тем не менее, с многими биохимическими системами — липидами клеточной мембраны, миоглобином [1051], кальциевым насосом синаптических мембран [603]. Сущест­венно не влияя в целом на системную гемодинамику [28, 29, 346, 855, 900, 972], ксенон мо­жет увеличивать мозговой кровоток [970]. Сравнения с N2O продемонстрировали больший аналгетический потенциал Хе [29, 346, 900], и сегодня газ, широкое применение которого сдерживает лишь его цена [855, 971, 972], считают оптимальным для низкопоточной анесте­зии будущего [29].

Ингаляционные анестетики, вышедшие сегодня из употребления, принципиально не отличались по гемодинамическому эффекту от современных препаратов. Неясно, к какой стадии эфирного наркоза относятся экспериментальные данные A. Blalock (1927), наблюдавшего на фоне инга­ляции рост МОК у собак [326], однако более поздние клинические результаты демонстрируют стабильное снижение производительности сердца после короткого периода подъема МОК, совпадающего с фазой возбуждения [198, 151, 200, 206, 300, 544, 587, 677, 809, 817, 896]; в основе этих явлений также лежит депрессия миокарда, выявленная в эксперименте еще в 40-е гг. [365]. Примерно так же различаются данные по циклопропану: ранние работы показы­вали рост сердечного выброса у собак [360, 1270], тогда как позднее в клинике выявилось падение МОК в сочетании с ростом системного сосудистого сопротивления [68, 544, 559, 816, 939, 1300]. Аналогичная картина наблюдается и при наркозе флуроксеном [544], трихлорэтиленом и метоксифлураном [198]. Описанные эффекты ингаляционных анестетиков суммированы в табл. 11. Если авторы ци­тируемых работ учитывали достоверность выявленных сдвигов, то в таблицу отбирались только статистически достоверные. Когда данные источников оказывались противоречивы­ми или относились к различным клиническим ситуациям, фиксировались все описанные ва­рианты.


0035278282764432.html
0035407459839648.html
0035558151222537.html
0035694184964038.html
0035735251728921.html